К кому идти за помощью и что работает
Несколько лет назад сниженный эмоциональный фон, апатию либо наоборот, повышенную тревожность, учащённое сердцебиение и нехватку воздуха при переживании стресса, принято было относить к усталости, болезни или вовсе надуманным проблемам.

Сегодня всё большее внимание мы уделяем психологическому здоровью. Мы стали использовать слова «выгорание», «ресурсное состояние», «паническая атака». Всё больше учимся распознавать свои эмоции и отделять их от чувств и мыслей. Наложим на это несколько лет сильнейшего стресса в связи с пандемией, заточением в домах, ограничениями передвижения и контактов и получим взрывной рост запросов на психологическую помощь.

А вместе с повышением спроса по законам рынка растёт и предложение. Но где взять столько психологов, психотерапевтов и психиатров, которые могут помочь всем тем, кому сегодня сложно и у кого не получается самостоятельно распутать эти «клубки», в которых сплелись мысли, чувства и эмоции? Конечно, на помощь приходят краткосрочные курсы, онлайн университеты, а также активируются все около-психологические мастера, гадающие на картах, цифрах, знаках и кофейной гуще.

В изоляциях и локдаунах есть и позитивный момент: они научили использовать современные средства коммуникации даже тех из нас, кто был очень далёк от цифрового мира. Тем самым значительно упростился доступ к психологам, которые живут в других городах или даже странах. Многие профессионалы начали консультировать онлайн и, как показывает практика, эффективность таких консультаций нисколько не уступает очным встречам, а доступность и гибкость в выборе удобного времени значительно повысилась.

Итак, давайте разберёмся, какие существуют специалисты, основные направления в психологии и что на сегодняшний день признано мировым сообществом.

Кто есть кто в психотерапии
Для начала разделим две области: Психология и Психиатрия. Психология — это отдельная наука, которая изучает особенности и закономерности работы психики, а психиатрия — это раздел медицины, изучающий психические расстройства и их лечение.

Представьте медицину в виде дерева. Психиатрия — это одна из веток.

Психология — это отдельно стоящее дерево, одной из веток которой будет клиническая психология, которая изучает психику в связке с болезнями, но медицинской отраслью не является. Это мостик между психологией и медициной. Сложно, но важно, чтобы понимать к какому специалисту можно и нужно обращаться за помощью.
Психиатр. Это врач с высшим медицинским образованием, который выбрал специализацию по психиатрии. К нему обращаются за помощью в случае соматических жалоб, тяжелой депрессии, суицидальных мыслей и других психических расстройств, которые требуют медицинского лечения.

Психиатры ставят диагноз на основании общей клинической картины и результатов тестирования. При лечении могут использоваться лекарственные препараты и психотерапевтические методы.

Психолог. Это специалист с высшим гуманитарным образованием. Он не лечит, не выписывает таблетки, но поможет справиться с жизненными кризисами, проблемами с самооценкой, неуверенностью в себе, трудностями с отношениями и т.д.

Клинический психолог тоже имеет высшее образование по психологии, но в процессе обучения изучает такие предметы как психиатрия, фармакология, наркология, внутренние болезни, расширяя сферу медицинских знаний.

Клинический психолог компетентен работать с некоторыми психическими расстройствами: тревожное расстройство, депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство, расстройство пищевого поведения и другими, без применения медицинского лечения.
Виды психотерапии
Все эти специалисты могут пройти дополнительное обучение по психотерапии - разговорному методу помощи и тогда в своей работе они будут использовать психотерапевтические методы. Видов психотерапии много и сформировались они на основе психологических школ и подходов: психоанализ, гештальт, гуманистическая психотерапия, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), терапия принятия ответственности (ACT), диалектико-поведенческая терапия (DBT)
Все эти подходы тесно связаны с этапами развития, которые проходила наука психология. Так, начинаясь как наука о душе, а затем о сознании, психология пришла к более глубокому пониманию психических процессов и поведения.
Психология как наука началась с Вильгельма Вундта в XIX веке, которого первым назвали психологом. Он говорил о внутреннем восприятии и о том, что наблюдение за своим опытом - тоже объективно, как и наблюдение за любым внешним объектом. Позже Уильям Джеймс ввёл понятие функционализма, говоря о том, что наш ум помогает нам адаптироваться в среде. Это были первые школы - структурализм и функционализм.
Показать то, что скрыто
Позже Зигмунд Фрейд предложил идею айсберга под водой (бессознательное) и над водой (сознания). Его психоаналитическая теория стала основной на долгие годы и существует по сей день. Психоаналитики работают с прошлым опытом человека, опираясь на представление, что особо болезненные для психики травмирующие события однажды были вытеснены из области сознания в бессознательное. Эти события психоаналитик анализирует и интерпретирует. Психоанализ породил множество последователей. Одни из них начали сомневаться в методе и начинали дорабатывать и изменять его, другие же завидовали успехам основателя и старались создать собственный подход, который бы сделал их столь же популярными учёными.
Несмотря на все попытки психоанализа доказать существование бессознательного, научными методами и исследованиями мозга пока сделать это не удалось.

Как альтернатива психоанализу появилась гештальт-терапия, созданная Максом Вертгеймером, Фредериком Перлзом, Каффкой, Кёлером. Суть гештальта сводится к понятию «целое больше суммы его частей». Вместо расчленения сознания на отдельные элементы, гештальт-психология предлагает воспринимать его целостно. Основные принципы работы гештальт-терапии – это естественность и переживание настоящего. Терапевт позволяет себе естественное проявление мыслей и эмоций, которые возникают в процессе работы, того же требуется и от пациента. Насколько эффективна такая работа в долгосрочной перспективе - сказать сложно, потому что научно доказанной базы здесь нет. Однако, у данного подхода есть много сторонников, а те, кто обращается за помощью к гештальт-терапевтам, отмечают субъективное улучшение психологического состояния - равно как и во всех других психотерапевтических школах и подходах.
Человек - животное или существо божественное?
Параллельно в России благодаря Павлову активно развивался поведенческий подход, однако в США он появился несколько позже благодаря психологу Уотсону, а затем Скиннеру. Поведенческий подход основаны на теории научения, как способе выработки новых привычек.

Многие привычные формы поведения сформированы социальной средой и закреплены позитивным подкреплением – одобрением, похвалой, наградами. А при депрессии уменьшается количество и диапазон положительных стимулов, доступных человеку, и/или мало развиты навыки в получении этих стимулов, или происходит увеличение частоты наказаний, или все вместе. Человек избегает ситуаций и людей, которые доставляют неприятные эмоции, но это поддерживают подавленное настроение, депрессию и тревогу. А значит, надо преодолевать это избегание.

Терапевтическая работа предполагает выработку новых полезных для клиента навыков – так называемую поведенческую активацию. Терапевт помогает сформировать новые реакции на привычные ситуации. Для выработки новых форм поведения и изменения способа взаимодействия с окружающей средой клиент отслеживает свои реакции, фиксирует настроение и поведение, чтобы выявить положительные или отрицательные причины изменений в настроении. Уделяет больше внимания позитивным вещам, которые радуют и придают сил. Достаточно быстро клиент начинает замечать поведение, которое улучшает настроение и то, которое связано с тревогой или подавленным настроением.
Поведенческая активация показала хорошие результаты при коррекции фобий и зависимостей, благодаря чему данный подход сформировал прочный фундамент в научном сообществе и стал главным методом.

Одновременно с успехом, поведенческий подход вызвал шквал недовольства. А все потому, что он свёл Божественную натуру человека до рефлексов и моделей поведения. и тогда появился гуманистический подход, который подчёркивал потенциал добра людей, их человечность и свободу.

Гуманистический подход стал основой современной психотерапии, в которой сегодня работает большинство специалистов - клиент в центре процесса, а терапевт бережно относится к его чувствам.
Гуманистическая психотерапия противопоставляется психоанализу и поведенческому подходу, где главенствует терапевт, который интерпретирует и обучает. Фокус внимания здесь направлен на личность и свободу выбора. Терапевт заботится и уважает человека, с которым работает. Сегодня идеи гуманистической психотерапии есть во всех направлениях и методах работы психотерапевтов.
О чём думаем?
В середине XX века, благодаря развитию нейробиологии и стремительному развитию технологий и вычислительных машин, появляется когнитивная психология, которая отвергает принцип наблюдения за внутренним опытом Вундта, принимает научный метод исследования и признаёт психические процессы как значимые. Помимо поведения, начинают исследоваться такие процессы как восприятие, мышление, память, язык. Основоположниками теории считают Фрица Хайдера и Леона Фестингера. В СССР — это Лев Выготский, да и вся отечественная психология, которая выросла на поведенческой и когнитивной психологии.

Благодаря нейробиологии и МРТ, которые помогают замерять реакции, связывать психические процессы с конкретными отделами мозга, удалось найти связи активности мозга и переживания эмоций, и влияние стресса и негативных переживаний на соматическое здоровье.
В настоящее время методы когнитивной психологии активно используются в других школах и подходах, в частности в когнитивно-поведенческой терапии.
Мысли формируют поведение
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) объединила когнитивный и поведенческий подход и их ответвления, которые работают успешно на идеях гуманизма. В 50-х годах Альберт Элис и Аарон Бек обращают внимание на мысли и представления (когниции), и приходят к выводу, что наши эмоции и поведение зависят от образа мышления. Так формируется классический подход КПТ, который завоевал уважение научного сообщества благодаря доказанной эффективности при лечении различных расстройств, в том числе и депрессии.

Основа метода — это отслеживание, осознание и работа с автоматическими мыслями, которые появляются как оценка происходящих событий. Автоматическая оценка — это эволюционный процесс мозга, который учится привычные события и реакцию на них сворачивать в автоматические сценарии для экономии времени и энергии. Многие из мыслей, которые формируются в автоматическом режиме, мы не успеваем осознать.

И наоборот, чтобы поменять реакцию на событие и понять почему изменилось наше состояние: появилась тревога, волнение, раздражение, нужно развернуть этот автоматический сценарий или, другими словами, отследить и осознать мысли. Осознание данного процесс позволяет терапевту совместно с пациентом определить когнитивные искажения, то есть такие умозаключения, которые приводит к возникновению психологических проблем.

Многие техники в когнитивно-поведенческой терапии основаны на научении и выработке новых навыков поведение, но в отличие от предшествующей поведенческой терапии, важная роль здесь отведена мыслям человека.
Несомненным достоинством когнитивно-поведенческой терапии стала краткосрочность лечения, что разительно отличалось от психоанализа, где терапия могла длиться годами. Многие проблемы клиентам удаётся решить за 10-15 сессий. Безусловно, здесь также всё очень индивидуально и более сложные случаи могут потребовать больше времени.
КПТ доказала эффективность при работе с тревожными расстройствами как у взрослых, так и у детей, паническим расстройством, фобиями, посттравматическими стрессовыми расстройствами, обсессивно-компульсивными расстройствами, депрессией (лёгкой и средней тяжести), биолярно-аффективным расстройством (БАР), шизофренией (при параллельном приёме лекарственных препаратов), пограничном расстройстве личности, расстройствах пищевого поведения и других.

Hofmann SG, Asnaani A, Vonk IJ, Sawyer AT, Fang A. The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses. Cognit Ther Res. 2012;36(5):427-440. doi:10.1007/s10608-012-9476-1
Терапия принятия и ответственности (AСТ, acceptance and commitment therapy)
В процессе развития науки и благодаря более глубокому познанию процессов в мозге, появляется третья волна когнитивно-поведенческой терапии. Одним из подходов становится психотерапия принятия и ответственности, который обращает внимание человека на его внутренний опыт, который он не принимает и с которым борется. Отсюда, по мнению специалистов, и появляются психологические проблемы.

Человек открывается своему внутреннему опыту: мысли и чувства уже есть и их нужно принять. Терапевт в процессе работы помогает осознать и принять то, что происходит внутри, выбрать из этого то, что для человека действительно важно, исходя из его ценностей, и начать действовать. Те, что не важны - отпустить, а с теми, которые важны - научиться жить.
Клиентам рекомендуется развивать психологическую гибкость с помощью шести принципов:
— Мысли - не факты (воспринимать мысли, образы, воспоминания как идеи мозга, не придавая им дополнительного значения);

—Принятие (разрешение переживаниям, чувствам, желаниям быть, приходить и уходить без борьбы и избегания);

— Контакт с настоящим моментом (фокусировка внимания на «здесь и сейчас»);

— Позиция наблюдающего (мы не являемся нашими мыслями, эмоциями и чувствами - эти явления приходят и уходят, а мы остаёмся);

— Прояснение личных ценностей, что для человека является фундаментально значимым;

— Проактивная позиция (постановка целей исходя из ценностей и совершение действий по их реализации – техники поведенческой актива
Мы принимаем опыт таким какой он есть и делаем то, что от нас зависит. Это очень бережная терапия, которая подходит для работы с тревожными расстройствами.
Диалектико-поведенческая терапия (DBT, dialectical behavior therapy)
С деструктивными формами поведения или с пограничными личностными расстройствами лучше работает другой вид психотерапии - диалектико-поведенческая терапия, основанная Маршей Линехан. Клиенту предлагается осознать, что существует много разных точек зрения на ситуацию, которую он воспринимает невыносимой и болезненной.
Подход, ориентированный на контроль и изменение образа мыслей не поможет, если человек привык думать, что его мысли неправильные, эмоции ничего не значат, а действия ошибочны. В результате этого человек считает себя неполноценным и в таком состоянии не поддается изменениям. ДПТ учит эмоционально неустойчивых пациентов развитию навыков, помогающих контролировать негативные эмоции
Роль терапевта в данном подходе помочь пациенту найти баланс между восприятием и изменениями. Терапия делает упор на подтверждение или опровержение своих мыслей, помогает смириться со своими мыслями, эмоциями и поведением. Человек принимает всё как есть и тогда изменения уже не кажутся невозможными, есть возможность освободиться от сопротивления и небольшими шагами начать двигаться к выздоровлению.
Для того, чтобы начать принимать свои мысли, эмоции и поведение в рамках ДПТ используются следующие техники:
— Навыки осознанности и управления вниманием
— Навыки устойчивости к стрессу и кризисным ситуациям
— Навыки эмоциональной регуляции, помогают в распознавании своих эмоций, снижении эмоциональной уязвимости и повышении уровня эмоционального самоконтроля
— Навыки межличностных отношений, помогают строить и развивать отношения конструктив
Межличностная терапия
Наконец, существуют методы межличностной терапии (или IPT), которые представляют собой комбинацию когнитивно-поведенческой и психодинамической терапии.

Межличностные терапевты считают взаимоотношения между пациентом и терапевтом очень важными и центральными в терапии. То, что происходит в этих отношениях между терапевтом и клиентом, является отличной демонстрацией реальных отношений с миром и людьми, которые пациент имеет за пределами кабинета. Терапевт рассматривает связь настроения и жизненной ситуации, а также отношения человека с другими людьми в их жизни.

Межличностная терапия может быть полезна, если депрессивные симптомы человека являются результатом негативного влияния окружающей среды или жизненной ситуации. Однако есть некоторые проблемы, которые невозможно переосмыслить или из-за которых люди не могут думать о себе. Например, если настроение людей связано с их бедностью и нехваткой ресурсов, они не могут просто так взять и “придумать, как выбраться из нищеты”.
Что же выбрать?
Одна и та же терапия не подойдёт всем без исключения. В этом основная сложность работы с психотерапевтом, которого вам рекомендовали знакомые. Работа строится очень индивидуально и то, что помогает одному не обязательно будет работать с другим.

В связи с этим в психотерапии давно существует проблема – как выработать единые подходы, обеспечить качественную работу всех специалистов и подтверждать это результатами (данными). Научное сообщество признало эффективность когнитивно-поведенческих подходов и межличностной терапии и рекомендуют КПТ в качестве первого средства для оказания психологической помощи в практических руководствах Австралии, Великобритании, США, Канады и Европы. Но несмотря на это, существуют и ведут активную деятельность и остальные школы, корни большинства из которых тянутся из 19 века.

Для выбора терапевта, которому вы доверите самое сокровенное, обязательно обращайте внимание на его образование. То, чему и где он учился. Наиболее важным критерием выбора специалиста, помимо его образования, являются ваши чувства рядом с ним.
Задайте себе вопросы
— Ощущаете ли вы поддержку и внимание,
— Готов ли специалист оказать помощь,
— Понимает ли задачи, которые вы ставите перед ним,
— Готов ли внимательно относиться к тому, что вы чувствуете.
Квалифицированный специалист сможет оценить ту задачу, которую вы перед ним ставите и соотнести её со своей компетенцией. Есть множество психических расстройств, в которых нужна помощь клинического психолога или врача - психиатра. И помните – вы имеете право на другого специалиста.
Health Quality Ontario. Psychotherapy for Major Depressive Disorder and Generalized Anxiety Disorder: A Health Technology Assessment. Ont Health Technol Assess Ser. 2017 Nov 13;17(15):1-167. PMID: 29213344; PMCID: PMC5709536.
Swedish Council on Health Technology Assessment. Treatment of Anxiety Disorders: A Systematic Review [Internet]. Stockholm: Swedish Council on Health Technology Assessment (SBU); 2005 Nov. SBU Yellow Report No. 171/1+2. PMID: 28876726.
Malhi GS, Bell E, Bassett D, Boyce P, Bryant R, Hazell P, Hopwood M, Lyndon B, Mulder R, Porter R, Singh AB, Murray G. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jan;55(1):7-117. doi: 10.1177/0004867420979353. PMID: 33353391.
American Psychological Association. (2019). Clinical practice guideline for the treatment of depression across three age cohorts. Retrieved from https://www.apa.org/depression-guideline
Kendrick T, Pilling S. Common mental health disorders--identification and pathways to care: NICE clinical guideline. Br J Gen Pract. 2012;62(594):47-49. doi:10.3399/bjgp12X616481