Печаль и депрессия
Нам всем порой бывает тяжело. Печаль, подавленность, бессилие и чувство безнадежности — это переживания, от которых не застрахован никто. В определенные периоды жизни мы можем испытывать радость или разочарование, воодушевление или слабость — такое богатство чувств наполняет нашу жизнь и придает ценность переживаниям. К сожалению, в какой-то момент эти переживания могут стать хроническими и вызвать депрессию, которая способна серьезным образом повлиять на нашу жизнь.

Депрессия – это расстройство, которым страдает около 5% населения нашей планеты, но статистика учитывает только тех, кто обращается за помощью. В США около 21% взрослых хоть раз сталкивается с эпизодом депрессии. C приходом COVID-19 уровень депрессии во всем мире вырос на 27,6%. А люди, которые страдают такими заболеваниями, как диабет, рак, ХОБЛ, ВИЧ, туберкулез и другими серьезными проблемами со здоровьем, подвержены депрессии намного сильнее. По данным разных исследований в разных странах, от 40% до 80% человек с подобными заболеваниями страдают от депрессии. Это обычное явление.

К сожалению, вокруг депрессии до сих пор витает огромное количество заблуждений, которые затрудняют профилактику и лечение этого заболевания. Большую часть таких заблуждений мы постараемся разобрать в этой статье. Мы также поговорим о том, почему может возникнуть депрессия, как отличить ее от усталости, печали и некоторых других состояний, а также рассмотрим основные пути преодоления депрессии, которые проверены наукой.
Institute of Health Metrics and Evaluation. Global Health Data Exchange (GHDx) (по состоянию на 1 мая 2021 г.).
Hasin DS, Sarvet AL, Meyers JL, et al. Epidemiology of Adult DSM-5 Major Depressive Disorder and Its Specifiers in the United States. JAMA Psychiatry. 2018;75(4):336–346. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.4602
COVID-19 Mental Disorders Collaborators. Global prevalence and burden of depressive and anxiety disorders in 204 countries and territories in 2020 due to the COVID-19 pandemic. Lancet. 2021 Oct 8;398(10312):1700–12. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02143-7. Epub ahead of print. PMID: 34634250; PMCID: PMC8500697.
Li H, Ge S, Greene B, Dunbar-Jacob J. Depression in the context of chronic diseases in the United States and China. Int J Nurs Sci. 2018 Nov 29;6(1):117-122. doi: 10.1016/j.ijnss.2018.11.007. PMID: 31406877; PMCID: PMC6608796.
Вы все врете!
Читая эту статью, вы можете подумать о том, что автор искусственно сгущает краски. Вы можете привести в пример бабушек и дедушек, которые “никакой депрессией не болели и стойко прошли войну”. Действительно, из-за отсутствия видимых нарушений может возникнуть иллюзия того, что депрессия – выдумка, которая используется для оправдания своего бездействия. Но правда в том, что депрессия – это очень серьезная медицинская, социальная и экономическая проблема 21 века. Каждый год от депрессии умирает около миллиона человек. Это те люди, которые не получили своевременной адекватной поддержки и завершили жизнь самоубийством. Миллионы людей на фоне депрессии приобретают ментальную инвалидность и не могут нормально жить. Депрессия — это не просто грусть или тяжелый период, это нарушение работы одного из наших органов - мозга, требующее изучения, диагностики и своевременного лечения.
Откуда берется это расстройство?
Несмотря на то, что депрессия изучается очень давно и очень тщательно, мы пока не знаем наверняка, откуда она берется. На сегодня есть огромное количество гипотез, которые содержат в себе общую идею — биологические, психологические и социальные факторы играют примерно одинаковую роль в возникновении и развитии депрессии. Проверить гипотезу и убедиться на 100% в том, что какая-то одна конкретная группа причин запускает депрессию, пока невозможно. Ученые говорят о сложном переплетении различных условий. Все ныне существующие теории депрессии применимы только к некоторым типам депрессивных пациентов, но не применимы к другим. Это говорит о том, что единой теории возникновения этого заболевания пока нет.

Некоторые исследования говорят о том, что в возникновении депрессии важную роль играет недостаток некоторых веществ в головном мозге – например, дофамина, серотонина и норадреналина. А еще есть огромный пласт исследований, которые указывают на связь между стрессом и возникновением депрессии. Тяжелые переживания в детстве, такие как утрата, пренебрежение, психическое, физическое, сексуальное насилие или неравное отношение родителей к братьям и сестрам, могут способствовать развитию депрессии во взрослом возрасте. То есть, чем больше стресса у человека в жизни, тем у него выше риск заболеть депрессией.
Hasler G. Pathophysiology of depression: do we have any solid evidence of interest to clinicians? World Psychiatry. 2010 Oct;9(3):155-61.
Heim C, Newport DJ, Mletzko T, Miller AH, Nemeroff CB. The link between childhood trauma and depression: insights from HPA axis studies in humans. Psychoneuroendocrinology. 2008 Jul;33(6):693-710.
Есть ли у меня депрессия?
Диагностика депрессии в нашей стране проводится по МКБ-10. МКБ – это сборник, в котором описаны все заболевания, встречающиеся в клинической практике. Там есть вполне конкретные пункты, глядя на которые, можно понять, есть у вас депрессия или нет. Установить факт наличия расстройства может только врач. Мы приведем ниже критерии для того, чтобы вы могли оценить свое состояние и, в случае необходимости, обратиться к специалисту за качественной и квалифицированной диагностикой.

Для быстрого контроля состояния вы можете использовать PHQ-9. Это шкала депрессии из 9 вопросов. Хороший инструмент для того, чтобы оценить наличие и тяжесть депрессии. Прохождение теста займет всего пару минут, но позволит вам понять, насколько выражены симптомы депрессии конкретно у вас и следует ли обращаться к специалисту.
В типичных случаях, человек страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии.
Коллектив авторов. Психические расстройства и расстройства поведения (F00 - F99). (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). Под общей редакцией Казаковцева Б.А., Голланда В.Б.- М.: Минздрав России, 1998. - 512 с.
Если вы в данных описаниях находите себя или сразу замечаете у себя целый комплекс симптомов, обратитесь к врачу. Для диагностики врач может использовать различные тесты, опросники и шкалы – например, “опросник большой депрессии”, “шкала депрессии Бека”, “шкала депрессии Гамильтона” и другие.

К сожалению, депрессия может иметь огромное количество проявлений. Не всегда депрессия выглядит “классически”. Именно поэтому для точного установления диагноза требуется консультация специалиста, который сможет поставить правдивый диагноз. При выборе специалиста старайтесь ориентироваться на то, чтобы врач придерживался принципов доказательной медицины (evidence-based medicine) – это важный индикатор, который повышает вероятность того, что врач будет использовать надежные, безопасные, эффективные и проверенные наукой методы вместо гадания на кофейной гуще. Об этом ниже.

К сожалению, помощь от представителей нетрадиционной медицины и шарлатанов может ухудшать состояние людей и затягивать процесс лечения. Как специалистам, так и пациентам, важно ориентироваться на накопленные наукой данные — это надежнее.
Чем лечить депрессию?
Крупнейшие медицинские организации уделяют огромное внимание вопросам, связанным с профилактикой, диагностикой и лечением депрессии. Так, например, ВОЗ рекомендует определенные виды психотерапии (когнитивно-поведенческая терапия, межличностная терапия), а также антидепрессанты нового поколения. У нас есть много данных об эффективности тех или иных видов психотерапии для лечения депрессии.

Рассмотрим подробнее когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) депрессии – она наиболее исследованный метод лечения. Аарон Бек - создатель данного направления - скончался в ноябре 2021 года в возрасте 100 лет. Аарон Бек был одним из первых, кто предложил краткосрочный, эффективный и ориентированный на медицину подход в психотерапии. До середины прошлого века депрессию лечили, в основном, психоанализом и таблетками. Аарон Бек изменил правила игры. Он описал мышление человека, страдающего депрессией и назвал его “когнитивной триадой”.
Grote NK, Frank E. Difficult-to-treat depression: the role of contexts and comorbidities. Biological Psychiatry, 2003, 53(8):660–670.
Когнитивная (мыслительная) триада включает в себя:

1. негативные мысли о себе
2. негативные мысли о мире
3. негативные мысли о будущем
Подобная мыслительная модель не высечена на камне, напротив — она складывается на основе жизненного опыта, следовательно, поддается коррекции. Мышление депрессивного человека специфично — человек сфокусирован на негативе, поэтому выделяется целый ряд ошибок мышления, характерных для человека с депрессией. Таким образом, терапия направлена на изменение депрессивного мышления.
Когнитивная часть КПТ фокусируется на работе с мыслями и установками пациента, а вторая важная - поведенческая - часть делает акцент на получении нового опыта. Нередко, человек в депрессии избегает ситуаций, которые могут его расстроить. А так как само восприятие ситуаций при депрессии нарушается, расстроить пациента с депрессией может все что угодно.
Цикл замыкается:
человек болезненно реагирует на событие→
настроение ухудшается→
физическая активность снижается→
человек не получает новый опыт→
человек не получает опровержений своей ничтожности→
человек болезненно реагирует на событие
Разорвать этот цикл непросто, однако использование КПТ позволяет человеку с депрессией получить опыт положительных переживаний.
Вот пример из практики автора. Девушка испытывает подавленность, недостаток мотивации и физических сил. Пришла в психотерапию уже после приема психиатра, который поставил диагноз “депрессивный эпизод умеренной степени тяжести”. Она уже около полугода принимает антидепрессанты и замечает положительную динамику, однако хочет поработать с психологом, чтобы в будущем уметь справляться с возникающими сложностями самостоятельно. В рамках психотерапии была проведена подробная диагностика, а также намечена стратегия работы. Использовались дневники для работы с мыслями, а также составление списка полезных и приятных занятий. В рамках поведенческого направления работы использовалась поведенческая активация (встречи с друзьями и коллегами, занятия спортом, прогулки), а также поведенческий эксперимент. В ходе психотерапии пациентка отметила улучшение состояния и изменение поведения. У пациентки появились планы на будущее, она стала больше времени уделять личным целям, а также научилась спокойнее воспринимать возникающие в ее жизни трудности.

В КПТ депрессии упор делается на развитие рефлексии у пациента. Главная задача – научить пациента воспринимать собственные мысли, как гипотезы, а не как факты. И, занимая позицию исследователя, пациент постепенно учится проверять эти гипотезы. Человек со временем понимает, что мысли, которые влияют на физическое и эмоциональное состояние, могут быть ошибочными.
Uphoff E, Ekers D, Robertson L, Dawson S, Sanger E, South E, Samaan Z, Richards D, Meader N, Churchill R. Behavioural activation therapy for depression in adults.
Вeck A.T. (1967) Depression: Clinical, Experimental and Theoretical Aspects. New-York: Harper and Row.
Что делать, если я подозреваю у себя депрессию?
Если вы подозреваете у себя депрессию, обратитесь к специалисту. Лечением депрессии в России занимаются психиатры, врачи-психотерапевты и клинические психологи. Бытует миф о том, что психиатр может поставить на учет и испортить жизнь своему пациенту. В действительности, психиатрический учет отменили почти 30 лет назад. Против вашей воли лечить вас не станут – у психоневрологических диспансеров на это нет полномочий (за исключением редких случаев, например, резистентной параноидной шизофрении). Вы можете обратиться к специалисту по месту жительства или найти частного доктора, который придерживается научно-доказательного подхода. Помните о том, что вы имеете право уточнять у специалиста причину выбора той или иной стратегии лечения. Вы можете спрашивать, почему врач назначил те или иные препараты – это нормально, ведь речь идет о вашем здоровье.

Не забывайте спрашивать у клинического психолога или психотерапевта, в каком подходе он работает, и старайтесь сотрудничать только с теми специалистами, которые используют в работе методы с доказанной эффективностью.
Приказ Минздрава РФ от 11 января 1993 г. N 6 "О некоторых вопросах деятельности психиатрической службы"
Вот некоторые из них:
— когнитивно-поведенческая терапия
— терапия принятия и ответственности
— терапия сфокусированная на сострадании
— когнитивная терапия на основе осознанности
— схематерапия
Выбирая методы с доказанной эффективностью, вы повышаете вероятность того, что психотерапия окажется для вас эффективной и безопасной. Конечно, одного лишь метода недостаточно. Обращайте внимание на контакт со специалистом – важно, чтобы психотерапевт не вызывал у вас неприятия или отвращения. Очень хорошо, если специалист не только практикует доказательную психотерапию, но и внимательно относится к вашим переживаниям, пытается поддерживать вас и не обесценивает ваши жалобы.
Тем, кто живет в маленьких населенных пунктах или не имеет возможности попасть на прием к специалисту очно, будет важно узнать, что психотерапия онлайн также эффективна, как и психотерапия оффлайн – многочисленные исследования это подтверждают. Поэтому не смущайтесь записываться к специалисту, если он проводит консультации в Zoom или Skype – это нормально.
Итак. Если вы подозреваете у себя депрессию, используйте данные рекомендации:
  1. запишитесь к психиатру для диагностики
  2. если психиатр диагностирует у вас депрессию, уточните у него конкретный диагноз по МКБ и стратегию лечения
  3. обращайте внимание на то, чтобы лекарства, которые выписывает врач, были безопасны и эффективны (и сочетались с другими лекарствами, если у Вас есть хронические заболевания)
  4. для психотерапии выбирайте специалистов с базовым медицинским или психологическим образованием, которые используют подходы с доказанной эффективностью (например, КПТ)
  5. регулярно посещайте врача для мониторинга состояния и изменения схемы лечения
  6. помните о том, что депрессия излечима
Что делать, если я подозреваю у своего близкого депрессию?
Самое важное — помнить о том, что этот человек не виноват в том, что ему плохо. Мы уже говорили о том, что причины депрессии до сих пор не изучены до конца, однако, ученые уже знают, что важную роль играют генетические и средовые факторы. Это значит, что депрессия, как и другие заболевания, возникает против воли самого человека. Вы ведь не станете винить друга, который заболел аппендицитом?

Не стоит переубеждать человека, если он жалуется на свое состояние. Советы типа “улыбнись”, “не грусти” или фразы вроде “у других все еще хуже”, “тебе грех жаловаться” делают только хуже. У таких фраз даже появилось свое название – токсичный оптимизм. Вместо токсичного оптимизма используйте ненавязчивое внимание и поддержку. Поддержка – это готовность выслушать, не давая советов. Поддержка – это терпение и чуткость в отношении переживаний человека. Поддержка – это готовность помочь человеку, пока он борется с расстройством. Поддержка – это помощь в поиске специалиста и искренняя заинтересованность в излечении.

Быть поддерживающим человеком – непросто, особенно, когда не видишь улучшений. Поэтому запаситесь терпением и не требуйте от себя слишком много. В ином случае, есть риск сползти в депрессию вслед за близким человеком. Будьте сострадательны не только к тому человеку, которому нужна помощь, но и к самому себе. Вы не виноваты в том, что у вашего близкого депрессия, точно также и он не виноват в этом. Ваша задача – с наименьшими потерями пройти этот непростой путь. И если вы владеете информацией в отношении этого заболевания, вам будет проще это сделать.

Рекомендуемые действия при поддержке человека с депрессией примерно такие же, как и при помощи самому себе. Важно помочь человеку получить доступ к квалифицированной медицинской помощи, внимательно следить за процессом лечения, не избегать вопросов о стратегии терапии и придерживаться рекомендаций врача. Следуя этим советам, вы повышаете вероятность на успешное выздоровление вашего близкого.
Regulating Positive and Negative Emotions in Daily Life. John B. Nezlek, Peter Kuppens. 2008
Выводы
Успех или неуспех лечения депрессии зависит от огромного количества вещей. Главная мысль, которую мы хотели бы донести, заключается в следующем: депрессия – это серьезное и коварное психическое расстройство, которое необходимо лечить. В легких случаях человек может справиться с этим расстройством сам, однако, более сложные формы депрессии требуют медикаментозного и психотерапевтического лечения. Без доступа к помощи состояние может ухудшиться. Чтобы не допустить этого, важно следить за своим ментальным здоровьем. Вы можете использовать шкалу депрессии Бека или PHQ-9 в качестве мониторинга своего состояния, а также диагностические критерии МКБ, которые мы описывали выше. Речь идет не о самодиагностике, а о наблюдении за своим здоровьем с целью своевременного обращения к специалисту.

Не стесняйтесь говорить о депрессии. Стигматизация нередко приводит к ухудшению состояния и к затруднениям в процессе выздоровления. Открытый разговор о депрессии, обсуждение вопросов, связанных с ее лечением и преодолением, рассказ о личном опыте боления и выздоровления – необходимые условия принятия ментальных расстройств в обществе.
Мы очень надеемся, что проблема депрессии в ближайшее время перестанет быть настолько актуальной, как бы парадоксально это ни звучало – за счет ее обсуждения. Во многом, результаты борьбы с этим расстройством зависят от того, как мы относимся к нему. Вместо того, чтобы отрицать существование проблемы, мы бы хотели сфокусироваться на том, что мы можем сделать для ее решения. А сделать мы можем многое!
Ениколопов С.Н. Стигматизация и проблема психического здоровья // Медицинская (клиническая) психология: традиции и перспективы